Wiener zdravstveno osiguranje u ljekarnama

Uvod

U skladu s odredbama članka 19. stavka 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj 80/13, u daljnjem tekstu: Zakon), osigurane osobe obvezne su sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite pružene kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite te za izdavanje lijeka po receptu u iznosu od 0,30% proračunske osnovice (10,00 kn). Sudjelovanje iz članka 19. stavka 4. Zakona predstavlja prihod obveznog osiguranja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod)

Ukoliko su osigurane osobe osigurane u dopunskom zdravstvenom osiguranju, sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti u iznosu od 10,00 kn preuzima osiguravatelj ili Zavod.

Wiener dopunsko zdravstveno osiguranje pokriva sva sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja u punom iznosu bez ograničenja, a ukoliko se ugovori pokriva i doplatu za lijekove s Dopunske liste lijekova HZZO-a.

Kod korištenja usluga iz obveznog zdravstvenog osiguranja, troškovi sudjelovanja iznose 20% cijene zdravstvene usluge, do maksimalno 2.000 kn po jednoj epizodi liječenja.

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti sudjelovanje od 10 kn plaća se kod svakog posjeta ordinacijama izabranog liječnika obiteljske medicine, ginekologije i dentalne medicine. Sudjelovanje u troškovima u iznosu od 10 kn plaća se i za izdavanje lijeka po svakom receptu u ljekarni. Ukoliko se posebno ugovori Wiener dopunsko zdravstveno osiguranje pokriva doplate za lijekove s dopunske liste lijekova do ukupnog iznosa od 1.000,00 kn godišnje, po modelu refundacije.

Vrste programa

DOPUNSKO CLASSIC
Program DOPUNSKO CLASSIC osigurava pokriće svih sudjelovanja za usluge iz obveznog zdravstvenog osiguranja, u punom iznosu bez ograničenja i to za specijalistički pregled, specijalističku dijagnostiku, fizikalnu terapiju, bolničko liječenje, ortopedska i druga pomagala, dentalna pomagala, zdravstvenu zaštitu u inozemstvu te sudjelovanje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti za usluge kod izabranog liječnika i za izdavanje lijeka po receptu. Iskaznica Wiener dopunskog zdravstvenog osiguranja služi kao sredstvo bezgotovinskog plaćanja sudjelovanja za pokrića iz programa DOPUNSKO CLASSIC.

DOPUNSKO B 1000
Program DOPUNSKO B 1000 osigurava pokriće svih sudjelovanja za usluge iz obveznog zdravstvenog osiguranja u punom iznosu bez ograničenja i to za specijalistički pregled, specijalističku dijagnostiku, fizikalnu terapiju, bolničko liječenje, ortopedska i druga pomagala, dentalna pomagala, zdravstvenu zaštitu u inozemstvu te sudjelovanje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti za usluge kod izabranog liječnika i za izdavanje lijeka po receptu. Program DOPUNSKO B 1000 osigurava pokriće doplate za lijekove s Dopunske liste lijekova HZZO-a do iznosa doplate od 1.000 kn godišnje. Iskaznica Wiener dopunskog zdravstvenog osiguranja služi kao sredstvo bezgotovinskog plaćanja sudjelovanja za pokrića iz programa DOPUNSKO B 1000 .

Dokazivanje statusa osiguranika

Osigurane osobe prilikom korištenja zdravstvene zaštite uz iskaznicu obveznog zdravstvenog osiguranja, obvezne su pokazati i iskaznicu dopunskog zdravstvenog osiguranja. Osigurane osobe u dopunskom zdravstvenom osiguranju Wiener osiguranja identificiraju se iskaznicom, a u program se u polje broj dopunskog osiguranja upisuje "Broj iskaznice" koji je naznačen na svakoj iskaznici dopunskog osiguranja Wienera :

Provjera statusa osiguranika moguća je i na stranicama Wienera:
https://www.wiener.hr/provjera-statusa-dopunskog-zdravstvenog-osiguranja.aspx

Za sve ljekarne, bez obzira na to imaju li sklopljen ugovor s Wiener-om vrijedi da ako se osiguranik Wiener-a identificira važećom iskaznicom dopunskog zdravstvenog osiguranja, sudjelovanje od 10,00 kn se ne naplaćuje neposredno od osiguranika, već se o preuzetoj obvezi plaćanja izvještava HZZO putem slanja skupnog računa ljekarne kao što je to do sada bilo i za dopunsko osiguranje HZZO-a. U slogu skupnog računa ljekarne koji se šalje HZZO-u navodi se šifra osiguravatelja Wiener od 8 znamenki 01159941 po kojoj HZZO prepoznaje o kojoj se vrsti dopunskog zdravstvenog osiguranja radi.

Sklopljen ugovor s Wiener dopunskim osiguranjem - Autorizacija doplate/sudjelovanja

Nakon sklapanja ugovora s Wiener zdravstvenim osiguranjem potrebno je u EskulapWin-u dodati kupca te podesti postavke.
Kupca Wiener dopunsko zdravstveno osiguranje dodajete u opciji Registri -> Kupci s sljedećim podacima:

Naziv kupca: Wiener dopunsko zdravstveno osiguranje
OIB:52848403362

Nakon upisa podataka spremite promjene odabirom opcije "U redu", a zatim u tabličnom prikazu odaberite novododanog kupca "Wiener" te odaberite opcju "Postavke za dopunsko osiguranje" u dnu ekrana.
Provjerite da li inicijalno popunjeni parametri odgovaraju podacima iz ugovora s Wiener-om, aktivirajte aktivirajte podršku za Wiener i spremite postavke odabirom opcije "U redu":

Iznos doplate za lijekove s dopunske liste lijekova te iznos sudjelovanja za doznake pokriva se karticom Wiener-a obavlja se putem interneta samo u ljekarnama koje su sklopile ugovor s Wiener dopunskim zdravstvenim osiguranjem. Ako pacijent posjeduje važeću karticu Wiener zdravstvenog osiguranja, kod unosa recepta potrebno je odabrati Karticu sudjelovanja Wiener , a u polje "Broj kartice dopunskog osig. " upisati broj iskaznice koji je naznačen na svakoj kartici. Podaci dopunskog osiguranja biti će automatski upisani ako ih je liječnik upisao na e-recept ili ako putem MBO-a pacijenta sustav CEZIH dostavi broj iskaznice.

Ako je lijek s dopunske liste lijekova tada i u polju doplata treba izabrati Wiener.

Ako se radi o unosu pomagala na doznaku tada u polju Dopunsko osiguranje treba izabrati Wiener te upisati broj iskaznice dopunskog osiguranja.

Ako se kartica Wiener zdravstvenog osiguranja koristi samo za pokriće sudjelovanja recepta tada se takva transakcija ne autorizira prema Wieneru putem interneta (samo prema HZZO-u).
Ako se kartica Wiener zdravstvenog osiguranja koristi za pokriće sudjelovanja i doplatu tada se takva transakcija za iznos doplate mora autorizirati prema Wieneru putem interneta.

Ako je polica osiguranja Wienera važeća u trenutku naplate program će izvršiti autorizaciju preko interneta i potvrdu ispisati na računu. Odustajanje od naplate računa nakon autorizacije, automatski stornira provedenu autorizaciju. Ispravno provedena autorizacija ispisat će se na maloprodajnom računu:

U trenutku izdavanja recepta ili doznake može doći do sljedećih poruka:

Nije ispravna definicija partnera i ustanove - niste sklopili ugovr za rad s Wiener osiguranicima ili je pogrešno upisana šifra ljekarne u opciji Registri -> Kupci.
Pacijent je dužan platiti doplatu lijeka ili sudjelovanje na doznaci. U ovome slučaju potrebno je ponovo otvoriti recept (tipka F6) te u polju "Kart. doplate" obrisati Wiener(polje mora biti prazno).

Nema aktivne police - nevažeća polica osiguranja Wiener. Pacijent je dužan platiti doplatu lijeka ili sudjelovanje na doznaci. U ovome slučaju potrebno je ponovo otvoriti recept (tipka F6) te u polju "Kart. doplate" obrisati Wiener (polje mora biti prazno).

Recept/Doznaka nije uspješno autorizirana - Kartica nema pokrića ili ju nije moguće izravno teretiti. Pacijent je dužan platiti doplatu lijeka ili sudjelovanje na doznaci. U ovome slučaju potrebno je ponovo otvoriti recept (tipka F6) te u polju "Kart. doplate" obrisati Wiener (polje mora biti prazno).

Recept/Doznaka nije uspješno autorizirana - Prekoračen je limit ili nije moguće izravno teretiti karticu. Pacijent je dužan platiti doplatu lijeka ili sudjelovanje na doznaci. U ovome slučaju potrebno je ponovo otvoriti recept (tipka F6) te u polju "Kart. doplate" obrisati Wiener (polje mora biti prazno).

FAKTURIRANJE WIENER DOPUNSKOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU

Wiener-u se zajednički fakturiraju i recepti i doznake.
U opciji Dokumenti -> Dopunska osiguranja-> Wiener -> Recepti/doznake označite sve recepte i doznake u odabranom periodu i kliknite lijevom tipkom miša na gumb "Knjiži"
Fakturiranje Wiener-u može se izvesti neovisno tome da li su recepti/doznake fakturirani HZZO-u.

SLANJE FAKTURE WIENER-u

Ljekarne su obvezne fakture WIENER-u slati najmanje jednom mjesečno, a najkasnije 50 dana od datuma autorizacije u elektronskom obliku na sljedeći način:
- u opciji Dokumenti -> Dopunska osiguranja-> Wiener -> Fakture označite fakturu koju želite poslati i kliknite lijevom tipkom miša na gumb "Slanje fakture"
- ako je faktura poslana program će prikazati obavijest da je faktura uspješno poslana i u koloni "Slanje fakture" postaviti status "Poslano"

Postupak u slučaju vraćanja recepta od strane HZZO:

Postupak u slučaju vraćanja recepta od strane HZZO:

U opciji Dokumenti=>Fakture HZZO=>Prilozi=>Pojedinačno označite vraćeni recept i kliknite lijevom tipkom miša na Umanjenje
U opciji Dokumenti=>Recepti HZZO=>Pojedinačno obrišite recept
Program EskulapWin rasknjiženi recept tretira kao recept za kojeg je iznos doplate naplaćen od pacijenta te generira zapis u kontrolnoj traci kase 0 s negativnim iznosom doplate.
Taksirajte recept kao da je prvi put došao u ljekarnu, ali kao da pacijent plaća iznos doplate
Iznos doplate tako taksiranog recepta će se anulirati s iznosom kase koji je nastao prilikom brisanja recepta te neće biti dodatnog zaduženja blagajne.
Ponovo fakturirajte recept (HZZO-u)

NAPOMENA: Ako je recept vraćen od strane HZZO-a zbog nekog podatka kojeg je moguće ispraviti na nefakturiranom receptu (ispostava, kategorija, broj osigurane osobe,...) nije ga potrebno brisati, nego samo ispraviti pogrešni podatak i ponovo fakturirati HZZO-u. Ponovno fakturirani recept neće se pojaviti u receptima Wiener.

Kao i kod recepta, doznaku vraćenu od strane HZZO-a tretiramo kao da je iznos nadoplate naplaćen od pacijenta.